邯郸城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

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  邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

  第一章 总 则

  第一条 根据省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政发〔2016〕20号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度遵循以下基本原则:

  (一)全覆盖、保大病、多层次、可持续;

  (二)基金以收定支、收支平衡、略有结余;

  (三)医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

  (四)个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。

  第三条 居民医保制度全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一医保待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理,加快推进基金市级统筹,建立调剂金制度,逐步向基金统收统支过渡,实现统一基金管理。

  第四条 居民医保的参保范围为具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员。外地市转入本市辖区入学的学生。

  第五条 居民医保统筹基金主要用于支付普通门诊、一般诊疗费、门诊慢性病、门诊特殊病、住院、重大疾病、大病保险、意外伤害保险、风险调剂金及政策规定应由医保基金支付的其它费用。大病保险基金、意外伤害保险基金和风险调剂金分账管理,独立运行。

  第二章 参保缴费

  第六条 同一户口簿内符合参保条件的成员须全部参保。参保时应提供户口簿、身份证及其复印件;外来经商、务工人员还需提供居住证明;在校学生以学校为单位(以身份证为基本信息)办理参保登记。

  (一)城乡居民持所需材料到户籍所在地居委会或村委会办理参保登记;外来经商、务工人员及其家庭成员到其居住地所在居委会或村委会办理参保登记;其他未参加城镇职工基本医疗保险的人员按居住地参保登记。

  (二)居委会及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡(镇)政府。

  (三)本市辖区内普通高校、高职院校全日制在校学生(以下统称大学生),市属以上中专和职技校学生由所属院校负责代收代缴。中小学学生和入园儿童由教育部门组织所在校(园)代收代缴。

  (四)城乡居民中最低生活保障对象、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、重点优抚对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿、重度残疾人(Ⅰ、Ⅱ级)、计划生育特殊家庭、严重精神障碍患者及其他符合规定的人员,参加居民医保的个人缴费部分,通过城乡医疗救助渠道予以资助。民政、残联、卫生计生部门负责以上特殊人群认定工作,提供特殊人群参保名单,将参保补助资金拨付至医保基金收入账户。

  第七条 居民医保的保险年度为自然年度(1月1日至12月31日)。每年9月1日至12月31日集中缴纳下一年度居民医保个人缴费部分。

  (一)父母(监护人)一方已参加基本医疗保险的新生儿出生之日起视同参加居民医保,在出生后三个月内办理参保登记手续,无需缴纳医疗保险费。超过三个月未满一周岁参保登记的,除承担个人缴费部分以外,还需承担财政补助部分,次月享受待遇。

  (二)大学生,市属以上中专、职技校学生入学第一年保障期为9月1日零时至第二年12月31日24时,以后保障期为自然年度(期间已就业并参加城镇职工基本医疗保险的除外)。

  第八条 参加居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。需要参加城镇职工医疗保险的,由单位提供相关证明,本人提出申请,在医保系统内进行注销。

  第九条 扩大城乡居民社会保障卡使用范围,增扩社会保障卡金融功能,实现参保缴费的银行代扣代缴。

  第三章 基金筹集

  第十条 居民医保基金构成:参保居民个人缴纳的医保费、政府补助资金、社会捐助资金、居民医保基金的利息收入,依法纳入的其它资金。

  第十一条 居民医保实行年缴费制度。由市人力资源社会保障部门会同财政部门,根据经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支情况提出建议,报经市政府同意后,适时调整政府补助和个人缴费标准。自2017年起,居民医保个人缴费标准暂定为每人每年150元。居民医保政府补助按国家公布标准执行,列入地方财政年度预算,完善市、县财政补助分级承担机制。

  第十二条 大学生参保补助资金由医保经办机构按隶属关系报同级财政部门核拨。

  第十三条 居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预、决算制度。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

  第四章 医疗保险待遇

  第十四条 普通门诊待遇。参保居民在基层定点医疗机构发生的门诊费用,不设起付线,统筹基金支付比例为50%。普通门诊年度最高支付限额为75元,实行逐年累计,年度内未达到最高支付限额的剩余部分,累计到下年度使用。中医特色治疗(推拿、牵引等中医适宜技术)和中药(汤剂)支付比例为50%,可按规定享受门诊慢性病待遇。

  第十五条 慢性病门诊待遇。长期慢性病参保患者凭《邯郸市居民基本医疗保险长期慢性病诊疗证》,在慢性病定点医药机构享受医保待遇。起付标准为400元,一年只收一次起付。符合城乡居民医保支付范围的费用,按60%给予支付。患有多种慢性病的,以支付限额最高病种金额为基数,每增加一个病种增加支付限额标准300元。慢性病年度门诊支付限额如下:高血压、再生障碍性贫血、癫痫病、精神病、慢性肺源性心脏病限额为2500元,慢性肝病、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、慢性肾炎、冠心病、活动性结核病、帕金森病、甲亢限额为3000-8000元。市人力资源社会保障部门根据实际情况适时扩大病种保障范围。

  第十六条 特殊病门诊待遇。特殊病患者凭《邯郸市城乡居民基本医疗保险特殊病诊疗证》,在特殊病定点医药机构享受医保待遇。符合居民医保支付范围的费用,按住院待遇给予保障。特殊病种保障范围有:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排异药物、血友病。

  第十七条 住院医疗待遇。政策范围内的医疗费用是指在基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗设施和医用耗材报销目录范围内发生的医药费用,剔除个人先行自付费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

  (一)统筹基金起付标准为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元;一级医疗机构300元;县统筹区内二级医疗机构500元,县统筹区外二级医疗机构800元;三级医疗机构1200元;转外医疗机构2500元;中医(中西医结合)医院的起付线执行与当地同级综合医院下浮一级的标准。

  参保居民年度内第一次住院执行起付标准,第二次及以后住院起付标准降低50%。年度内多次住院的,扣除起付金额累计不超过转外标准。

  (二)政策范围内的医疗费用支付比例为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%;一级医疗机构85%;县统筹区内二级医疗机构77%,县统筹区外二级医疗机构72%;三级医疗机构65%;转外医疗机构50%。住院使用中药(汤剂,目录内中药饮片)支付比例100%。

  (三)居民医保统筹基金年度最高支付额度为15万元。

  (四)住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗项目全额纳入居民医保按规定比例支付;使用乙类药品、乙类诊疗项目,个人先自付5%,再按照规定比例支付。

  (五)参保居民住院床位费支付标准,按照一级(含一级以下)医院床位费20元/日、二级医院床位费30元/日、三级医院床位费40元/日,低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自费。

  (六)参加居民医保的贫困残疾人,住院起付标准降低30%。住院政策范围内费用支付比例提高20%,最高支付比例不超过100%。

  第十八条 城乡居民大病保险实行市级统筹制度。按每人每年30元标准从居民医保统筹基金中划出,作为城乡居民大病保险的保费,城乡居民大病保险的承办公司由人力资源社会保障行政部门通过政府采购平台公开招标确定。

  第十九条 参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围。具体规定为:顺产医保定额支付800元,剖腹产定额支付2500元。妊娠期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。

  第二十条 参保居民因病情需要转往市外三级定点医疗机构治疗的,须携带社会保障卡、身份证及医院的转诊证明到参保地的医疗保险经办机构办理转院手续,进行备案,按转外的医保待遇标准支付医疗费。在外地三级以下定点医疗机构住院的,在外地非定点医疗机构住院的,统筹基金不予支付医疗费。

  (一)未经医疗保险经办机构备案,在外地三级医保定点医疗机构住院的,起付线为3000元,住院政策范围内的医疗费用支付比例为40%。

  (二)因急诊抢救在外地医疗机构住院,并在五个工作日内电话备案的,以转外的医保待遇标准支付医疗费。

  第二十一条 城乡居民意外伤害保险实行市级统筹制度。坚持政府主导,商业承办原则。城乡居民意外伤害保险所需资金每年从城乡居民医保基金中按一定标准划出。参保居民因无责任人导致意外伤害所发生的住院医疗费,按照居民医保政策规定支付。城乡居民意外伤害保险的承办公司由人力资源社会保障行政部门通过政府采购平台公开招标确定。

  第二十二条 参保居民跨年度住院的,住院医疗费用按不同年度分别计算,执行一个住院起付标准,个人自付费用累计到下一年度计算,和大病保险接轨。

  第二十三条 参保居民因下列情况发生的医疗费用,居民医保基金、城乡居民大病保险基金不予支付:

  (一)因工伤发生的医疗费用;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在国外或港、澳、台地区就医的;

  (五)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪所致的;

  (六)按有关规定不予支付的其它情形。

  第二十四条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用,按照国家有关规定执行。

  第五章 医疗保险服务

  第二十五条 各级医疗保险经办机构负责居民医保业务查询服务,进行居民医保业务调查和统计;负责医保待遇支付等工作。

  市医疗保险经办机构负责制定全市统一的居民医保业务经办流程,并组织实施。各县(市、区)医疗保险经办机构负责经办本统筹区内的居民医保工作。

  第二十六条 建立全市统一的居民医保网络信息管理系统,提高城乡居民医保经办服务水平。

  (一)市人力资源社会保障部门负责居民医保网络信息管理系统建设及维护;

  (二)县(市、区)人力资源社会保障部门负责为辖区内定点医药机构对接居民医保网络信息管理系统及相关设备的联网工作。

  第二十七条 市、县(市、区)开展居民医保所需工作经费,列入同级财政年度预算。县级财政按参保居民每人每年2元标准给予工作经费,不得在基金中列支。各县(市、区)医保经办机构建立独立的财务经费核算制度,严格管理,规范使用。

  第二十八条 医药机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度,确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作。加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训,提高服务水平。

  医药机构有关科室及工作人员应当按照国家、省和市有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定,为参保人员提供及时、合理和必要的服务。

  第二十九条 参保居民需持统一制发的社会保障卡(身份证或参保凭证)到定点医药机构就医、购药。经诊断需要住院治疗的,应在入院3日内刷社会保障卡(身份证或参保凭证)办理城乡居民住院手续,不能办理住院手续的,需办理备案。未按规定使用社会保障卡(身份证或参保凭证)办理住院手续或备案所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第三十条 居民医保定点医药机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和社会保障卡信息,严格执行居民医保政策的各项规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

  第六章 支付结算

  第三十一条 参保居民在统筹地区定点医药机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人与定点医药机构结算;统筹基金应支付的部分,由医疗保险经办机构统一与定点医药机构进行结算。

  第三十二条 参保居民非本人原因造成未刷卡或因急诊抢救在非医保定点医疗机构住院治疗的,从出院之日起60日内,由本人或家属持相关材料到参保地医保经办机构申请支付医疗费用。自出院之日起超过一年不办理申请支付医疗费用的,医保经办机构不再受理支付,其住院费用由个人自负。

  第三十三条 参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

  第三十四条 急诊留观、抢救后立即住院治疗(急诊抢救与住院时间未间断)的参保居民,其住院前急诊留观、抢救的符合规定的3日内门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。

  第三十五条 积极推进在总额控制基础上,以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。推进建立医疗保险市场化付费机制。通过与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式,有效降低药品、医用耗材价格,建立风险分担和激励约束机制。

  第三十六条 风险调剂金从居民医保基金总额中按比例提取,实行专款专用、收支两条线管理。

  第七章 监督管理

  第三十七条 社会保险监督委员会依法对居民医保基金征收、支付、结余等管理情况进行监督检查。市、县(市、区)人力资源社会保障部门采取定期和不定期相结合的方式,对居民医保工作监督检查。

  第三十八条 市、县(市、区)医疗保险经办机构定期向同级社会保险监督委员会提交居民医保基金收支、管理情况的专项工作报告,并接受社会保险监督委员会的年度审计和专项审计,严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

  第三十九条 加强居民医保宏观数据管理,市人力资源社会保障行政部门和经办机构设立居民医保数据监控终端,实时掌握各县(市、区)参保、基金运行、定点医药机构医保基金结转等情况,经办机构定期将各项情况抄送同级社会保险监督委员会办公室。

  第四十条 统一定点管理。按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医药机构整体纳入居民医保定点范围,按照属地管理原则实施协议管理。探索推进医养结合与医保对接模式,探索家庭病床医保保障模式。

  第四十一条 市人力资源社会保障行政部门建立定点医药机构的准入退出机制,启动信用等级评价机制,制定服务协议履行情况考核办法。

  第四十二条 加强定点医药机构协议管理,规范行政监督,严格按照《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(省政府令〔2015〕第12号)、省人力资源社会保障厅《关于转发人力资源社会保障部<关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(冀人社字〔2016〕44号)、省人力资源社会保障厅《关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见》(冀人社字〔2016〕94号)执行。

  第四十三条 建立举报奖励制度,鼓励社会各界对定点医药机构违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益的行为进行举报。人力资源社会保障部门设立举报电话,通过网站、邮箱等多种方式,接受群众广泛监督。

  第八章 工作职责

  第四十四条 各级人民政府加强对居民医保工作的领导,负责医疗保险经办机构和乡镇(街道)人力资源社会保障平台建设,按辖区内人口数量配置工作人员,保障开展工作必要的设施、设备和经费。将居民参保等工作情况纳入政府工作年度考评目标。

  第四十五条 各县(市、区)政府、乡(镇)政府、街道办事处负责居民参保缴费组织工作,包括申报登记、材料审核、信息核准录入、保费集中汇缴、证卡制发以及日常医疗管理服务工作。

  第四十六条 居委会、村委会负责本辖区内居民的参保信息采集及资金征缴、登记造册、统计上报等工作。

  第四十七条 市人力资源社会保障部门是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门,牵头制定并组织实施城乡居民基本医疗保险制度。负责基本医疗保险网络平台建设,执行省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材目录,逐步提高中药支付比例。

  各级医疗保险经办机构受人力资源社会保障行政部门委托行使医疗保险经办职能:负责参保居民登记申报、基金征缴、待遇支付、基本医疗保险定点医药机构协议管理、监督稽查、统计报表等经办工作。

  财政部门负责制定居民医保财政补助政策,做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金的预算安排和拨付、医疗保险经办管理业务经费、基金监管等工作;卫生计生部门按照国家、省医疗机构管理相关政策,加强对医疗机构的业务指导和管理;教育部门负责组织和督促在校学生参保缴费;价格主管部门负责基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等价格制定和监督管理工作;民政部门负责制定低保等需要救助人员资助标准,对低保等人员身份认定、资助资金拨付,以及做好医疗救助与居民医保衔接工作;药监部门监督实施药品研制、生产、经营方面的质量管理规范,监督生产、经营企业和医药机构的药品、医疗器械质量,查处制售假劣药品、不合格医疗器械等违法行为;残疾人联合会负责认定重度残疾人员身份;审计部门加强医保基金审计工作;保险监管部门负责对参与医保经办服务的商业保险机构服务质量和市场行为的监管。

  第四十八条 各有关部门要加强宣传和舆论引导,及时解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,保障居民医保制度平稳运行。

  第九章 法律责任

  第四十九条 以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金,并按照《中华人民共和国社会保险法》规定,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。

  第五十条 居民医保费的收缴单位及工作人员有下列行为之一的,由人力资源社会保障行政部门责令整改;拒不改正的,由主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  (一)不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的;

  (二)不按规定收取医疗保险费的;

  (三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;

  (四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;

  (五)截留、挪用医疗保险费的;

  (六)有其它违反法律法规和政策规定行为的。

  第十章 附则

  第五十一条 居民医保普通门诊、一般诊疗费、门诊慢性病、门诊特殊病、重大疾病、大病保险、意外伤害保险、风险调剂金等配套政策由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

  第五十二条 本办法自2017年1月1日起实施,有效期2年。“住院使用中药(汤剂,目录内中药饮片)支付比例为100%”的政策条款试行1年。原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策与本实施办法不一致的,按照本办法执行。

 

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