第一章 总则

　　第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，切实提高保障能力和服务水平，保障参保人员合法权益，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共河北省委河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）、《河北省医疗保障局河北省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号）等相关政策法规，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法中城镇职工基本医疗保险简称职工医保。随单位参加职工医保的参保人（含退休人员）称为参保职工，以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人称为灵活就业参保人员，所有参加职工医保的人员统称为参保人员。

　　第三条 职工医保制度遵循以下原则：

　　（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

　　（二）基金以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（三）职工个人缴费与单位缴费相结合；

　　（四）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

　　第四条 职工医保实行市级统筹。全市范围内统一筹资待遇政策、统一基金管理、统一定点管理、统一经办管理、统一信息系统。

　　第五条 我市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位等各类用人单位，均列入职工医保实施范围。用人单位的在职职工和退休人员、灵活就业人员均为职工医保的实施对象。

　　第六条 失业人员在领取失业保险金期间，应按规定参加职工医保。

　　第七条 参保人员不得重复参加职工医保或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），不得重复享受医疗保险待遇。

　　第八条 医疗保障部门负责本统筹区职工医保组织实施和监督管理工作。

　　第九条 税务部门负责受理用人单位和参保职工缴费工资申报、费款征收等工作。

　　第十条  财政部门负责职工医保基金预算管理等工作。

　　第二章参保登记

　　第十一条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保障部门申请办理医疗保险登记，并自用工之日起30日内为其职工申请办理医疗保险登记。

　　第十二条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保障部门办理变更或者注销医疗保险登记。

　　第十三条 用人单位发生人员增减、信息变动的，应自人员发生变动之日起30日内，到参保地医疗保障部门申请办理医疗保险参保或者变更登记手续。

　　第十四条 按照相关政策法规规定，市场监督管理部门、行政审批部门、民政部门、机构编制管理机关等承担用人单位成立审批（备案）的机构，应当定期向同级医疗保障部门通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当定期向医疗保障部门通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

　　第三章基金征缴

　　第十五条 职工医保基金由下列项目构成：

　　（一）用人单位缴纳的职工医保费单位缴费部分；

　　（二）职工缴纳的职工医保费个人缴费部分；

　　（三）职工医保基金的利息；

　　（四）按规定收取的滞纳金；

　　（五）财政补贴；

　　（六）依法纳入职工医保基金的其他资金。

　　职工医保基金分为个人账户和统筹基金。

　　第十六条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工共同缴纳职工医保费。

　　灵活就业人员可以参加职工医保，由个人缴纳职工医保费。

　　第十七条 缴费基数。

　　在职职工上年度工资总额高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以上年度工资总额作为缴费基数；低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

　　用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数。

　　灵活就业参保人员、领取失业保险金期间的失业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

　　新参保登记用人单位的职工、已参保登记的用人单位新入职职工参保登记当月工资总额高于全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的，以当月工资总额作为月缴费基数，低于全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资作为月缴费基数。

　　职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据相关规定确定。

　　医保部门依据统计部门公布的数据按规定计算全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资。缴费年度自当年7月起至下一年度6月止。

　　第十八条 缴费比例。

　　党政机关和全额拨款事业单位（含全部由财政负担缴费单位）缴费比例为本单位缴费基数的7.9%，其他用人单位缴费比例为本单位缴费基数的8%。

　　在职职工的缴费比例为本人缴费基数的2%，由用人单位代为扣缴。

　　灵活就业参保人员的缴费比例为本人缴费基数的9.5%。

　　本办法实施前按本人缴费基数5%缴费的灵活就业参保人员可选择继续按原比例缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户，不享受普通门诊统筹待遇。也可变更为按本人缴费基数9.5%缴费，但需按照办理变更时的缴费基数（全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资）的2.5%补缴“按本人缴费基数5%缴费”期间（含办理医保在职转退休一次性补缴）的职工医保费，自补缴次月起，建立个人账户，享受普通门诊统筹待遇。补缴的职工医保费不补划个人账户，全部划入统筹基金。

　　原按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资5%缴费的，可按原标准继续缴费，其实际缴费年限视同按“本人缴费基数9.5%缴费”的年限。

　　第十九条  领取失业保险金期间的失业人员的职工医保费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由失业保险经办机构缴纳，个人不缴纳职工医保费。失业期满后，重新就业并建立劳动关系的，按照用人单位在职职工有关规定缴费；其他人员可按灵活就业参保人员缴费标准缴费。

　　第二十条 已达到职工医保规定缴费年限并办理医保在职转退休的退休人员不缴纳职工医保费。

　　第二十一条 职工医保费按月缴纳，用人单位应于缴费月25日前向税务部门缴纳。

　　灵活就业参保人员应于缴费月25日前向税务部门缴纳职工医保费。

　　第二十二条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳职工医保费。非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

　　第二十三条 市、县两级财政部门应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位的职工医保费列入财政预算，并按期足额拨付。

　　第二十四条 用人单位及其职工未按规定参保缴费的、灵活就业参保人员欠缴职工医保费的，补缴时按照办理补缴手续时的缴费基数和缴费比例补缴职工医保费，并按补缴时的个人账户划入比例补划个人账户。

　　第二十五条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承接其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医保责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金，负责管理医保事务。

　　第二十六条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费，并于终止当年按当时的缴费基数和单位缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴纳所差年限职工医保费。

　　第二十七条 按照市政府《关于进一步推进企业参加医疗保险完善医疗保险制度的通知》（〔2007〕31号）第三条规定，以及规定出台前，破产企业退休人员一次性计提职工医保费的，不再补缴职工医保费，享受退休人员医保待遇。

　　第四章待遇享受时间

　　第二十八条 首次参加职工医保的职工缴费（不含补缴，财政供养单位按财政预算有关规定执行）当月为待遇享受等待期，从缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇。

　　首次参加职工医保的灵活就业参保人员设置6个月的待遇享受等待期，自办理参保缴费之月起连续缴费满6个月后按规定享受灵活就业参保人员医保待遇。

　　第二十九条 参保单位或参保人员欠缴职工医保费的，自欠缴的当月起停止个人账户划入，自欠缴的次月起停止其他医保待遇享受。      

　　第三十条 参保单位或参保人员暂停、终止参保的，自暂停、终止参保之日起停止医保待遇享受。

　　第三十一条 职工医保参保人员跨统筹区转移接续基本医疗保险关系的、在我市市域内职工与灵活就业人员参保身份相互转换的、职工或灵活就业参保人员中断缴费后再次参保缴费的，中断缴费3个月（含）以内的，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，按首次参加职工医保的有关规定设置待遇享受等待期，中断缴费期间和待遇享受等待期期间的待遇不追溯享受。

　　第三十二条  参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，由居民医保切换为职工医保的，且中断缴费3个月（含）以内的，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，按首次参加职工医保的有关规定设置待遇享受等待期，中断缴费期间和待遇享受等待期期间的待遇不追溯享受。

　　连续参加基本医保未满2年的，由居民医保切换为职工医保的，按首次参加职工医保的有关规定设置待遇享受等待期。转换参保关系时在居民医保待遇保障期的，可继续享受居民医保待遇，确保待遇有效衔接。

　　第三十三条 军队退役人员的服役年限认定为实际缴费年限后，与接收安置单位参保缴费连续的，衔接期间不设待遇享受等待期。

　　军人退出现役后，由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加职工医保并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。

　　第五章缴费年限

　　第三十四条  参保人员缴纳职工医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。

　　视同缴费年限是指我市职工医保制度实施前符合国家规定的工龄。邯郸市区指2001年4月1日前符合国家规定的工龄，各县（市、区）指当地职工医保制度实施前符合国家规定的工龄。市域外的职工医保实际缴费年限认定视同缴费年限。

　　实际缴费年限是指我市职工医保制度实施后，参保人员实际参保并缴纳职工医保费的年限，邯郸市区指2001年4月1日后实际参保缴费年限，各县（市、区）指当地职工医保制度实施后实际参保缴费年限，邯郸市域内实际缴费年限互认。

　　在我市参保的军队退役人员的服役年限参照以上时间节点认定，邯郸市区2001年4月1日前的服役年限认定视同缴费年限，2001年4月1日后的服役年限认定实际缴费年限。各县（市、区）按照当地职工医保制度实施时间认定。

　　第三十五条 参保人员最低缴纳职工医保的年限（含视同缴费年限，以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，其中最低实际缴费年限均为10年。

　　第三十六条 参保职工达到法定退休年龄时,最低缴费年限和在我市的实际缴费年限均达到年限规定的，其办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇；未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，可按办理医保在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性缴足所差年限的职工医保费，参保身份变更为退休，补缴的职工医保费不补划个人账户，全部划入统筹基金。因用人单位未依法依规为职工参保缴费导致参保人员缴费年限不足需要补缴的，补缴的职工医保费由用人单位承担。不能一次性缴足的，可继续按在职职工身份缴纳职工医保费，享受在职职工医保待遇。上年度养老金高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以上年度养老金作为缴费基数，低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。办理养老退休人员退休当年，退休当月养老金高于全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的，以退休当月养老金作为月缴费基数，低于全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资作为月缴费基数。

　　第三十七条 灵活就业参保人员达到法定退休年龄时,最低缴费年限和在我市的实际缴费年限均达到年限规定的，其办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇；未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，可按办理医保在职转退休时的缴费基数和7.5%的缴费比例一次性缴足所差年限的职工医保费，参保身份变更为退休，补缴的职工医保费不补划个人账户，全部划入统筹基金。选择继续按5%缴费的灵活就业参保人员，可按办理医保在职转退休时的缴费基数和原5%缴费比例一次性缴足所差年限的职工医保费，参保身份变更为退休。

　　不能一次性缴足的，可继续按灵活就业参保人员在职身份以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数缴纳职工医保费，享受灵活就业参保人员在职医保待遇。

　　第三十八条 城乡居民就业并参加本市职工医保的，自2021年起按照成人居民（满18周岁）或大学生参加本市居民医保每连续三年折合一年职工医保视同缴费年限，连续参保不足三年的，不予计算。

　　第三十九条 参保人员被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚，在入狱服刑期间停止享受职工医保待遇，不缴纳职工医保费，不计算缴费年限；入狱服刑期满后就业，可继续参加职工医保，入狱服刑前后实际缴费年限合并计算。

　　参保人员办理医保退休后被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚的，在入狱服刑期间停止享受退休人员医保待遇；入狱服刑期满后，可按灵活就业参保人员退休身份继续享受医保待遇。

　　第四十条 2014年12月31日前已参保且退休的人员，未达到职工医保最低缴费年限的，应一次性缴纳所差年限的职工医保费。有单位的，由单位按本人上年度基本养老金的6.5%一次性补缴；灵活就业参保人员由个人按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的5%一次性补缴。养老金低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%计算。补缴的职工医保费不补划个人账户，全部划入统筹基金。不能一次性补足的，按以上缴费基数和缴费比例继续缴费并享受相应待遇，直至达到最低缴费年限后，方可享受退休人员医保待遇。

　　第六章个人账户

　　第四十一条 参加职工医保的用人单位在职职工及退休人员，建立个人账户；参加职工医保的灵活就业参保人员根据个人缴费比例确定个人账户的建立。

　　第四十二条 个人账户由下列项目构成：

　　（一）在职职工个人账户按本人缴费基数的2%计入；

　　（二）灵活就业在职人员个人账户按本人缴费基数的2%计入；

　　（三）退休人员个人账户由统筹基金按定额计入。机关事业单位退休人员个人账户划入标准为2022年机关事业单位平均基本养老金的2%，企业退休人员和灵活就业退休人员个人账户划入标准为2022年企业平均基本养老金的2%；

　　（四）个人账户的利息。

　　第四十三条 参保人员办理医保在职转退休后，从次月起为其变更个人账户计入标准。

　　第四十四条 个人账户的使用范围：

　　（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　（二）可以支付参保人员及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用，包括:自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等;诊疗项目和医疗服务设施费用，包括:自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分、医保项目自付部分等。

　　（三）可以支付参保人员及其近亲属在定点零售药店购买药品、符合个人账户资金可支付的医疗器械（医用耗材）所发生的由个人负担的费用，并应符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

　　（四）可以用于缴纳参保人员本人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费，灵活就业参保人员职工医保参保缴费，以及参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费。

　　（五）其他符合个人账户支出范围的费用。

　　第四十五条 个人账户的限定使用范围：

　　（一）个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身、整形、美容、健康体检或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；

　　（二）不得用于化妆品、营养保健品、食品、健身器材、工艺美术、家用电器等不属于基本医疗保险保障范围的生活用品及与治疗、辅助治疗无关商品的支出；

　　（三）严禁利用个人账户套取现金。

　　 第四十六条 个人账户的本金和利息可以跨年度结转使用和依法继承。

　　职工医保关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。

　　参保人员终止职工医保关系的，个人账户余额一次性支付给本人或法定继承人。

　　第四十七条 因所在单位未及时办理终止职工医保关系，造成个人账户多划入的部分，各级医疗保障部门在个人账户清算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。

　　第七章统筹基金

　　第四十八条 职工医保统筹基金由职工医保基金扣除划入个人账户后的部分组成。

　　第四十九条 统筹基金支付执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及有关规定。其中，甲类全额纳入职工医保报销范围，按规定比例支付；乙类个人先自付5%，再按照规定比例支付。国家集采药品、谈判药品、医院制剂等支付比例政策按照国家、省有关规定执行。

　　第五十条   统筹基金支付设定起付标准、支付比例和最高支付限额。统筹基金用于支付参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下、个人负担以外的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额部分由职工大额医疗费用补助按规定支付。

　　第五十一条 职工医保统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金累计最高支付限额为14万元。

　　第五十二条 门诊待遇。

　　（一）普通门诊待遇。参保人员在门诊保障定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用），统筹基金累计起付标准为100元，支付比例为在职职工60%、退休人员70%，年度最高支付限额为在职职工2500元、退休人员4000元。普通门诊统筹年度最高支付限额不纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。

　　（二）门诊慢性病、特殊病待遇。参保人员经认定符合我市门诊慢性病、特殊病鉴定标准的，按规定享受相关待遇。

　　第五十三条 住院待遇。

　　（一）统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构300元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构900元，本地中医（中西医结合）医院的起付标准比同级综合医院下降一级。

　　参保人员在一个年度内多次住院的，第二次住院的起付标准减半计算；第三次及以上住院的起付标准不再区分医疗机构级别，均为100元。

　　（二）政策范围内医疗费用支付比例。一级及以下定点医疗机构96%、二级定点医疗机构93%、三级定点医疗机构88%，退休人员相应提高三个百分点，支付比例最高不超过97%。

　　（三）住院床位费支付标准。普通病房（含新建病房、改造病房）床位费实行限价支付，其中一级及以下定点医疗机构22元/日，二级定点医疗机构30元/日，三级定点医疗机构40元/日，监护病房、层流洁净病房按限价100元/日支付。低于每日最高限价的据实支付，高于每日最高限价以上的部分，由个人自付。

　　（四）参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。符合政策规定的住院医疗费用未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。参保人员转诊转院到不同医院住院治疗的，视为多次住院。

　　急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊留观、抢救与住院时间未间断）的，可视为一次住院，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的医疗费用与住院医疗费用合并计算。

　　急诊留观、抢救后死亡的，可视为一次住院，符合规定的医疗费用按住院待遇保障。

　　急诊留观、抢救后未住院的，可视为一次住院，符合规定的医疗费用按住院待遇保障。

　　住院前普通门诊，急诊机构非急诊留观、抢救相关医疗费用不按住院待遇保障。

　　第五十四条 异地就医待遇。

　　（一）京津及省内其他统筹区。普通门诊和住院均无需备案，不提高起付标准，不降低支付比例和支付限额，执行我市同等级别定点医疗机构待遇标准、就医地医保目录，需回参保地手工报销的执行参保地医保目录。

　　（二）跨省（不含京津）临时外出。

　　1.普通门诊。无需备案，不提高起付标准，不降低支付比例和支付限额。执行就医地医保目录，需回参保地手工报销的执行参保地医保目录。

　　2.住院待遇。实行备案管理，特殊情况可先行住院，报销前补办备案，就医地定点医疗机构认定为急诊抢救的视同备案。执行就医地医保目录，需回参保地手工报销的执行参保地医保目录。

　　跨省临时外出住院统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构600元，二级定点医疗机构900元，三级定点医疗机构1200元。第二次及以上住院起付标准不实行减半。

　　跨省临时外出住院统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构86%，二级定点医疗机构83%，三级定点医疗机构81%。退休人员相应提高三个百分点，支付比例最高不超过87%。

　　未经备案住院的，各级别定点医疗机构支付比例在正常跨省临时外出就医待遇基础上分别降低10个百分点。

　　（三）跨省异地长期居住。实行备案管理，执行备案地医保目录，需回参保地手工报销的执行参保地医保目录。统筹基金起付标准和支付比例均按我市同等级别定点医疗机构标准执行。跨省异地长期居住人员一经备案，原则上6个月内不得变更，因病情需要转往备案地之外就医的，应办理跨省临时外出就医备案手续，按照跨省临时外出就医待遇标准执行。跨省异地长期居住人员返回参保地居住的，应及时向参保地医疗保障部门提出申请，办理注销异地就医有关手续。未办理注销异地就医手续的，在参保地就医按照正常跨省临时外出就医标准执行。

　　第五十五条 参保人员意外伤害纳入职工医保管理，按照规定流程享受相关待遇。

　　第五十六条 生育保险待遇。

　　生育保险待遇包括生育医疗费用补贴和生育津贴。按缴费基数7.9%缴费的单位，其职工享受生育医疗费用补贴，不享受生育津贴；按缴费基数8%缴费的单位，其职工享受生育医疗费用补贴和生育津贴。男职工未就业配偶（且未参加居民医保）、灵活就业参保人员（女）享受生育医疗费用补贴，不享受生育津贴。

　　（一）生育医疗费用补贴。对生育、计划生育政策范围内医疗费用实行定额补贴，低于定额补贴标准的，按照实际发生的费用支付。

　　1.妊娠期产前检查费用定额补贴标准：

　　参保女职工妊娠期产前检查费用每月限额支付100元。

　　2.住院生育医疗费用定额补贴标准：

　　（1）怀孕6个月以上分娩或终止妊娠的，自然分娩、人工干预分娩、剖宫产均为4000元； 

　　（2）剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、输卵管结扎术等手术的增加500元；

　　（3）多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加300元。

　　3.计划生育医疗费用定额补贴标准：

　　（1）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的600元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元；怀孕不满2个月终止妊娠的150元。

　　（2）孕情、环情检查70元；

　　（3）放置宫内节育器、皮下埋植剂及技术常规规定的各项医学检查150元，取出宫内节育器、皮下埋植剂50元；

　　（4）实施输精（卵）管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查200元。

　　（二）生育津贴。

　　生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数。具体标准按照基数除以30再乘以产假天数计算。

　　1.用人单位女职工生育或者终止妊娠，在下列休假时间内享受生育津贴：

　　（1）生育产假98天，符合法律法规生育子女的，另外延长产假60天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天；

　　（2）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；     

　　（3）怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

　　2.施行节育措施的参保职工享受节育假，在下列休假时间内享受生育津贴：

　　（1）放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天；

　　（2）放置、取出皮下埋植剂的，休息3天；

　　（3）施行输精管结扎的，休息7天；

　　（4）施行输卵管结扎的，休息21天。

　　3.施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的参保女职工，再增加以下假期：

　　（1）放置宫内节育器的，休息2天；

　　（2）施行输卵管结扎的，休息10天。

　　（三）生育保险待遇的享受。

　　1.用人单位职工享受生育、计划生育医疗费用待遇及生育津贴，按照本办法第四章用人单位职工基本医保待遇享受时间有关规定执行。

　　2.灵活就业参保人员（女）、男职工未就业配偶（且未参加居民医保）生育医疗费用实行定额补贴，按我市用人单位职工生育医疗费用、计划生育医疗费用定额补贴标准的50%享受生育、计划生育医疗费用待遇。

　　3.用人单位职工生育时正常参加职工医保，连续足额缴费12个月（含）以上的，即可申领生育津贴；未满12个月的，待缴满12个月后可申请补发生育津贴。不符合上述规定的，不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。

　　4.参保人员妊娠及分娩期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障（不含男职工未就业配偶）。

　　5.职工医保基金不予支付下列费用：

　　（1）参保人员生育或者实施计划生育手术及男职工未就业配偶（且未参加居民医保）生育或实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

　　（2）在港、澳、台和国外生育发生的医疗费用；

　　（3）其他应当由个人负担的医疗费用；

　　（4）按有关政策规定不予支付的其他情形。

　　第五十七条 职工大额医疗费用补助待遇。

　　（一）凡参加我市职工医保的单位及个人应当同时参加职工大额医疗费用补助。职工大额医疗费用补助筹资标准为每人每年120元，由参保单位和职工个人（含退休人员）各负担50%。以灵活就业人员身份参保的由个人一次性全额缴纳。

　　（二）职工大额医疗费用补助全年一次性缴纳。参加职工大额医疗费用补助的费用由税务部门按年度与职工医保费一并征收，征缴期限原则上为每年1月。职工大额医疗费用补助的个人缴纳部分也可经所在单位承诺后采取个人账户统一划拨的方式缴纳。新增参保人员，须全额缴纳当年度职工大额医疗费用补助，缴费后按基本医保待遇享受时间有关规定享受职工大额医疗费用补助各项待遇。

　　（三）职工大额医疗费用补助保障年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。职工大额医疗费用补助起付标准为职工医保支付最高限额，即超出职工医保支付最高限额的政策范围内医疗费用直接纳入职工大额医疗费用补助保障范围。职工大额医疗费用补助报销比例为90%，最高支付限额55万元。普通门诊不纳入职工大额医疗费用补助保障范围。门诊慢特病按照基本医保待遇标准纳入职工大额医疗费用补助保障范围。

　　（四）职工大额医疗费用补助的就医管理、赔付范围、结算年度按职工医保有关规定执行。

　　（五）医疗保障部门通过公开招投标程序选定承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司。商业保险公司承办职工大额医疗费用补助业务，合作期限一般以3年为一个周期。

　　第五十八条 企业补充医疗保险。

　　有条件的用人单位可以为职工建立企业补充医疗保险，用人单位按在职职工缴费基数与退休人员养老金之和的3.5%提取企业补充医疗保险费。其中2%划入个人账户，1.5%由单位集中管理，用于本单位职工个人负担过重的医疗费用补助。

　　 第五十九条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

　　1.应当从工伤保险基金中支付的;

　　2.应当由第三人负担的;

　　3.应当由公共卫生负担的；

　　4.在境外就医的；

　　5.体育健身、养生保健、健康体检、整形、美容、各种器官或组织移植的提供者费用等；

　　6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　第八章医疗服务与就医管理

　　第六十条 职工医保实行医疗保障定点医药机构协议管理，市医疗保障部门建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。我市行政区域内所有取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》等相关证照的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、社区卫生服务中心（站）等医疗机构和所有持有《药品经营许可证》、《营业执照》的零售药店，正式运营至少3个月以上，愿意承担职工医保服务，符合申请条件的，均可自愿申请医疗保障定点医药机构协议管理。

　　第六十一条 参保人员持医保电子凭证或社会保障卡可自主选择到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。参保人员在我市范围内定点医疗机构就医，经诊断需要住院治疗的，应在入院72小时内持医保电子凭证或社会保障卡等有效证件办理住院手续。

　　第六十二条 定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、卡相符，并及时准确上传参保人员就医相关信息。

　　定点医疗机构应严格执行职工医保政策及有关规定，规范医疗服务行为。严格掌握入、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗；严格控制职工医保范围外费用，在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者或患者亲属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单；要严格执行出院带药限量规定，不得超过7日量，中草药不得超过7付（剂）量，且不得带注射剂（胰岛素除外）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。慢性病患者门诊带药按照长期处方管理有关规定执行。

　　第六十三条  个人账户使用社会保障卡、医保电子凭证等进行管理，通过医疗保障信息系统与定点医药机构结算。

　　第九章医疗费用结算

　　第六十四条 结算管理实行“统一标准、属地原则、两级结算、分别记账”。市直管医保定点医药机构全部由市医疗保障部门进行结算，各县（市、区）医保定点医药机构分别由所属县级医疗保障部门结算。各县（市、区）之间定期互相清算。

　　第六十五条 参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人与定点医药机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保障部门统一与定点医药机构进行结算。非本人原因未在定点医药机构直接结算的，可到参保地医疗保障部门申请审核报销。

　　第六十六条 定点医药机构在规定时间内进行月度结算对账、确认，医疗保障部门及时将已确认应由统筹基金和个人账户支付的合规费用予以拨付。

　　第六十七条 深化医保支付方式改革。有序推进以按病组（DRG）为主，按病种、按床日、按人头付费等多元复合化医保支付方式，严格控制医药费用不合理增长，维护医保基金安全。

　　第六十八条 用人单位及其职工和灵活就业参保人员欠缴基本医疗保险费期间发生的住院医疗费用全由个人垫付，用人单位及参保人员按规定补缴欠费后，定点医疗机构按现行政策为其办理医保结算手续。

　　第六十九条 参保人员跨年度住院治疗的，可根据患者本人意愿，在当年12月底前进行年终结转（办理出院结算再重新入院），跨年度住院的医疗费用按不同年度分别计算，只负担一次起付标准，上年度的费用结算时已负担起付标准的，次年出院结算不再负担起付标准。参保人员未进行年终结转的，按出院结算日期确定本次住院所在年度。

　　第七十条 定点医药机构应依法依规使用医保基金，对于违规使用医保基金的行为，一经查实，医疗保障部门将依法依规追回基金，并予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十章附则

　　第七十一条 根据我市经济社会发展及职工医保基金收支情况，市医疗保障部门可会同市财政、税务部门对职工医保缴费标准、待遇支付标准等进行适时调整。

　　第七十二条 职工医保门诊慢性病、特殊病、公务员医疗补助等政策由市医疗保障部门另行制定。

　　第七十三条 本办法未尽事宜，按相关文件执行。我市原职工医保政策与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第七十四条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期五年。

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